Dysfagia u seniorów — dlaczego babcia się krztusi i kiedy to jest groźne?

„Tata je obiad godzinę. Krztusi się przy zupie, więc przestał ją jeść. Ostatnio unika też mięsa — mówi, że mu »staje w gardle«. Schudł pięć kilo. Ale przecież w tym wieku to normalne, prawda?” Nie. Nieprawda. I właśnie to zdanie — „w tym wieku to normalne” — jest powodem, dla którego zaburzenia połykania u seniorów są tak późno rozpoznawane i tak niebezpieczne.

Połykanie wydaje się najprostszą czynnością świata: robimy to około 600 razy na dobę, nie poświęcając temu ani jednej myśli. W rzeczywistości to jeden z najbardziej złożonych manewrów, jakie wykonuje nasz organizm — w ciągu sekundy musi się skoordynować kilkadziesiąt mięśni i kilka nerwów czaszkowych, a drogi oddechowe muszą zamknąć się dokładnie w momencie, gdy kęs przechodzi obok wejścia do krtani. Wystarczy, że ten precyzyjny mechanizm zacznie się rozregowywać — a jedzenie, zamiast do przełyku, trafia do tchawicy.

Ten problem nazywamy dysfagią — i u osób starszych występuje znacznie częściej, niż się powszechnie sądzi. Szacuje się, że dotyczy kilkunastu do ponad 30% seniorów żyjących samodzielnie i ponad połowy pensjonariuszy domów opieki.

Dlaczego seniorzy mają problemy z połykaniem?

Przyczyny dysfagii u osób starszych układają się w dwie grupy — i to rozróżnienie jest ważne.

1. Starzenie się mechanizmu połykania (presbyfagia)

Z wiekiem mięśnie tracą masę i siłę — dotyczy to również języka, gardła i przełyku. Zmniejsza się produkcja śliny (także przez leki), zęby ubywają lub zastępuje je proteza, odruchy stają się wolniejsze. Zdrowy senior połyka wolniej i z mniejszą rezerwą bezpieczeństwa niż trzydziestolatek — to jeszcze nie choroba, ale system pracuje „na styk”. Wystarczy infekcja, osłabienie po pobycie w szpitalu albo nowy lek, by rezerwa się wyczerpała i pojawiło się krztuszenie.

2. Choroby, które uszkadzają połykanie

Na presbyfagię nakładają się choroby częste w starszym wieku:

udar mózgu — dysfagia występuje u ponad połowy pacjentów w ostrej fazie; często towarzyszy jej afazja lub dyzartria, bo połykaniem i mową sterują te same struktury,
choroba Parkinsona — spowolnienie i osłabienie ruchów dotyczy też języka i gardła (o wpływie tej choroby na głos pisałam tutaj),
demencja — w zaawansowanych stadiach chory zapomina przeżuwać, przetrzymuje pokarm w ustach, nie rozpoznaje jedzenia,
inne: stwardnienie rozsiane, SLA, nowotwory głowy i szyi oraz stan po ich leczeniu, refluks, zmiany w kręgosłupie szyjnym.

Dlaczego dysfagia jest groźna? Trzy powikłania

Dysfagia to nie kwestia komfortu. Nieleczona prowadzi do trzech poważnych konsekwencji:

Zachłystowe zapalenie płuc. Gdy jedzenie, płyn lub ślina trafiają do dróg oddechowych, wraz z nimi trafiają tam bakterie. Zachłystowe zapalenia płuc należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji i zgonów u seniorów z dysfagią. Najbardziej podstępna jest tzw. cicha aspiracja — pokarm przedostaje się do tchawicy bez kaszlu, bo odruchy obronne są osłabione. Chory się nie krztusi, a mimo to zachłystuje.
Niedożywienie i odwodnienie. Jedzenie boli, męczy i straszy — więc chory je mniej. Spadek wagi, osłabienie mięśni (także tych od połykania — błędne koło), gorsze gojenie, upadki.
Izolacja i depresja. Posiłek to sytuacja społeczna. Osoba, która się krztusi, zaczyna wstydzić się jeść przy ludziach — znika ze wspólnego stołu, z imienin, z życia rodziny.

Sygnały ostrzegawcze — na co zwracać uwagę u bliskiej osoby?

Zapamiętaj (albo zapisz) tę listę. Do neurologopedy lub lekarza warto zgłosić się, gdy u seniora występuje:

kaszel, krztuszenie lub odchrząkiwanie podczas jedzenia albo picia (szczególnie przy płynach),
„mokry”, bulgoczący głos po posiłku lub po przełknięciu śliny,
uczucie zalegania jedzenia w gardle, „stawania w gardle”,
bardzo długie posiłki (powyżej 30–40 minut), męczenie się jedzeniem,
przetrzymywanie pokarmu w ustach, wypadanie jedzenia z ust,
unikanie określonych konsystencji (mięso, pieczywo, surowe warzywa — albo odwrotnie: rzadkie płyny),
niewyjaśnione chudnięcie,
nawracające infekcje dróg oddechowych lub „zapalenia płuc bez przyczyny” — to klasyczny ślad cichej aspiracji,
wyciekanie płynu nosem przy piciu, częsta zgaga i odbijanie.

Jeden objaw z tej listy to powód do czujności. Dwa lub trzy — to powód do diagnozy. A nagła, szybko narastająca dysfagia zawsze wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.

Jak wygląda diagnoza i terapia?

Diagnoza

Ocena neurologopedyczna połykania obejmuje szczegółowy wywiad (w tym listę leków — wiele z nich wysusza śluzówki lub osłabia odruchy), badanie aparatu mowy i odruchów oraz próby połykania różnych konsystencji pod kontrolą — obserwuję, jak pacjent radzi sobie z płynem, konsystencją gęstą i stałą. W razie potrzeby kieruję na badania instrumentalne (endoskopową ocenę połykania FEES lub badanie wideofluoroskopowe), które pokazują dokładnie, gdzie mechanizm zawodzi.

Terapia — trzy filary

Ćwiczenia wzmacniające i usprawniające. Połykanie to praca mięśni — a mięśnie, także u dziewięćdziesięciolatka, da się trenować. Ćwiczenia języka, warg, podniebienia, specjalne manewry połykania, trening siły mięśni nadgnykowych — dobrane do tego, które ogniwo zawodzi.
Strategie kompensacyjne. Zmiana pozycji głowy przy połykaniu (np. przygięcie brody), mniejsze kęsy, przełykanie „na pusto” po każdym kęsie, eliminacja rozmowy przy jedzeniu — proste techniki, które od razu zwiększają bezpieczeństwo.
Dostosowanie diety. Czasem konieczne jest czasowe zagęszczanie płynów (rzadkie płyny są najtrudniejsze do kontrolowania!) lub zmiana konsystencji posiłków. Podkreślam: dostosowanie, nie „przejście na papki” — zbyt wczesne i zbyt radykalne miksowanie jedzenia odbiera przyjemność z jedzenia i osłabia mięśnie, które przestają pracować.

Co może zrobić rodzina od zaraz?

Posiłki w pozycji siedzącej, wyprostowanej — nigdy w półleżeniu; po posiłku jeszcze 20–30 minut na siedząco.
Bez pośpiechu i bez rozmowy z pełnymi ustami — mówienie otwiera drogi oddechowe.
Wyłączony telewizor — połykanie przy osłabionych odruchach wymaga uwagi.
Higiena jamy ustnej — to niedoceniany element: zachłystowe zapalenie płuc wywołują bakterie z ust; czyste zęby i proteza realnie zmniejszają ryzyko.
Obserwacja i notowanie objawów — konkretna lista („krztusi się przy herbacie, ale nie przy kompocie”) bardzo pomaga w diagnozie.

„W tym wieku to normalne” — jeszcze raz, na koniec

Wolniejsze jedzenie w starszym wieku — tak, to normalne. Ale krztuszenie się, chudnięcie, nawracające zapalenia płuc i strach przed jedzeniem nie są normalnym elementem starości — są objawem, który można i trzeba diagnozować. Im wcześniej, tym więcej da się osiągnąć prostymi środkami.

Jeśli ktoś z Twoich bliskich krztusi się, je coraz mniej albo „ma zapalenie płuc już trzeci raz w tym roku” — umów konsultację neurologopedyczną. Diagnozę i terapię dysfagii prowadzę także w ramach wizyt domowych w Krakowie i okolicach, co przy tym problemie jest często najwygodniejszym rozwiązaniem: mogę ocenić połykanie w naturalnych warunkach, przy zwykłym posiłku pacjenta.